rsn的妥瑞網: 妥瑞氏症的快樂科學

妥瑞症與抽動症的認定與管理

本文由rsn於2007.02.26翻譯自American Family Physician(1999.04.15期刊)
原文網址:http://www.aafp.org/afp/990415ap/2263.html

MOHAMMED M. BAGHERI, M.D., JACOB KERBESHIAN, M.D., and LARRY BURD, PH.D.
University of North Dakota School of Medicine and Health Sciences Grand Forks, North Dakota

【摘要】抽動症(Tic disorders)與妥瑞症是家庭醫師們最容易遇到的情況,因為接近20%的孩童至少曾在某些方面有過短暫的抽動症狀。而過去人們認為妥瑞症很罕見,今日卻發現這是一種最複雜且最劇烈表現的一系列抽動症狀。妥瑞症是一種導因於變動因素的家族性慢性疾病,長期而言是會逐漸好轉的。儘管確切的基礎病理學至今尚未確定,卻已有證據指出這種疾病是發生於額葉下皮質的神經迴路。妥瑞症普遍與注意力缺陷過動症強迫症行為問題學習障礙等有關。這些消沈的情形使得妥瑞症的治療更加具備挑戰性。妥瑞症的治療應該包括及時且正確的診斷、教育、行為與藥物等各方面的介入。使用興奮劑療法多巴胺D2抑制劑等藥物可能是有效的,卻會造成明顯的副作用。

【本文】
關於抽動症狀,最先被問到的經常是家庭醫師。抽動的定義為突然、快速、無目的的、重覆的、無節律的、刻板的動作與發聲。抽動可能是持續不超過一年的短暫出現,也可能是持續超過一年的慢性疾病;可能是自發性的,也可能是間接引起的。一般簡單的抽動有如眨眼睛、聳肩膀、手指的動作、哼氣、聞東西及發出吼聲。複雜的抽動則包括臉部的鬼臉、拍動手臂、穢語症(講些大便之類的話)、言語重覆(重覆講某些話),或是模仿言語(重覆別人所說的字詞)。表1臚列了一些常見的動作型抽動及聲音型抽動。

1 最常見的抽動之整理

簡單的抽動

 

聲音或口語上的抽動

  • 清喉嚨聲
  • 擤鼻子聲
  • 吠聲
  • 咳嗽聲
  • 喊叫聲
  • 打嗝聲
  • 噴氣聲
  • 動物的聲音

動作上的抽動

  • 眨眼睛
  • 伸舌頭
  • 轉頭
  • 聳肩
  • 肌肉出力
  • 收縮手指
  • 敲東西

複雜的抽動

 

聲音或口語上的抽動

  • 重覆講某個字或某個詞
  • Prosodic changes
  • 自言自語(多重角色)
  • 傲慢的聲調
  • 講髒話

動作上的抽動

  • 甩手臂
  • 做鬼臉
  • 調整衣服或挑衣服上的小瑕疵
  • 複雜的觸碰動作
  • 跳躍
  • 抖腳
  • 親吻自已或別人
  • 吐口水

妥瑞症是一種臨床的抽動症狀,特徵是會有動作與聲音的抽動,發病於兒童期。表2 列出目前妥瑞症診斷的準則。妥瑞症通常起於簡單的抽動,逐漸發展成較為複雜的抽動。穢語症原本被Gilles de la Tourette醫師描述為是這種疾病特有的,但是其實只有8%到39%病患會這情形,大部分是男性,而且不需診斷。抽動通常在孩童剛入學的早期會很明顯,雖然嚴謹的臨床病歷常會認為症狀已經出現好幾年了。妥瑞症有個時好時壞的路徑(waxing and waning course),一種抽動的出現通常會把另外一種抽動給取代,雖然大部分的案例中,很多種抽動是會同時並存的。抽動常常是可以短暫壓抑住的,有時可以壓抑個好幾分鐘,有時可以壓抑個好幾個小時;有些病患可以在學校裡或工作時壓抑住,這種壓抑往往會蓄積抽動的能量,病患回家後才釋放出來,常常在家出現一兩個小時的一陣抽動。 

2 妥瑞症狀的診斷準則

  1. 同時出現動作型抽動與聲音型抽動(一種或多種),不見得要出現於診斷的那段時期。
  2. 每天出現好幾次的抽動(通常是一陣子)或一段時期內間歇性出現症狀,持續超過一年,而且這段期間沒有中斷過連續三個月。
  3. 症狀的困擾會導致社交上、職業上或其他重要功能領域的明顯憂傷或重大挫折。
  4. 18歲以前出現症狀。
  5. 症狀的出現不是導因於實質的生理作用(如興奮劑),或是其他疾病(如亨丁頓舞蹈症或病毒引起的腦炎)。

資料來源:美國精神醫學協會的心理疾病診斷與統計手冊第四版,華盛頓特區,美國精神醫學協會,1994:103  

盛行率(Epidemiology)

抽動近來已被視為一種發展上的常見要素,估計每5個孩子就有1個在10歲之前的某個時點出現過一種抽動,雖然確切的盛行率數據非常有限。這些抽動通常都是瞬間的,持續不會超過一年。某些病童才有長期的臨床抽動症狀,通常是動作型的,症狀可能持續好幾年。動作型抽動比聲音型抽動的要來得普遍。

妥瑞症的盛行率為每萬人1至10例。在美國的北達科塔,學齡兒童患此症的比率是為每萬人5.2例,成人為每萬人0.5例。妥瑞症的男女比例為男生是女生的3到9倍。發病平均起於6 、7歲間。

症狀的路徑(Course of the Disorder)

在大多數的孩子中,妥瑞症的發展都會有一個時好時壞的路徑。焦慮、壓力與疲累常常會使抽動變得頻繁,睡眠期間或病患專心於某個活動時則會明顯地消失,精神藥物,尤其是古科鹼興奮劑,則會使抽動症狀明顯地惡化。

大多數的案例中,抽動最頻繁的顛峰期是介於9到11歲之間,在一份研究中指出,73%的病患(樣本平均年齡為18歲)症狀會在這個顛峰期後消失,或顯著地減少。後續的研究指出,受測者持續明顯症狀到15歲以後的,只有9%。在我們的經驗裡,大約85%的患者成年後症狀就會自動得到緩解或改善了。(圖1)

5%到10%的患者會繼續著同程度或更惡化的症狀到青春期與成年期。這群人口中,症狀的持續可能會長達十年、數十年,在70歲、80歲、90歲時仍會有孩提時期就出現的症狀。大部分年紀較大的患者,抽動會隨著時間的經過變得穩定,雖然有時候還是會出現新症狀。目前沒有可靠的方法可以預知那個孩童症狀會變得更嚴重(醫學稱為無法「預後」)。

妥瑞路徑圖

圖1 妥瑞症的臨床路徑圖

【圖說】妥瑞症的症狀平均出現於7歲之前,在出現的2到3年間被發現。大部分的孩子症狀最嚴重的時期是在9到11歲之間。5%到10%的患者會持續症狀,幾乎沒有改善。大約85%的患者,症狀會在春春期後自動消失。

病理(Pathophysiology)

目前我們還不知道妥瑞症確切的病源是什麼,一般認為抽動是導因於中樞神經系統三個部分的官能障礙。造影技術指出基底核額葉皮質與妥瑞的發病有關。妥瑞異常的第二個來源,被認為是神經傳導物質的不規律,尤其是多巴胺;強有力的證據指出突觸多巴胺受體多巴胺過多或過度敏感是妥瑞症的基本病理機制。第三個失調的理論是神經生理學上神經傳導物質的輔助物質不足,這會導致額葉下皮質動作迴路無法抑制。額葉下皮質的動作迴路突起而與基底核相連結,因此,與抽動有關,像是清喉嚨、擤鼻子、眨眼睛或做鬼臉的神經迴路跑得太頻繁而無法與其他動作同步。壓力與焦慮可能會在神經化學方面使得這種不足更嚴重。

合併症與併發症(Comorbidity and Complications)

抽動症與妥瑞症通常伴隨著其他的症狀。最常見的三種合併症是ADD/ADHD(注意力不集中過動症)(大約50%的妥瑞人會伴隨ADHD),學習障礙(25%到30%)與強迫症(25%到40%)。表3與表4臚列常見的合併症。

一個非常重要的觀念是,在衡量並發展療程時,多種未被診斷出來的症狀可能導致中等到嚴重程度的功能損傷。在此情況下,有必要分別判斷這些症狀的每一項,因為若要改善功能,就有必要對病情中的一個、兩個,甚至三個症狀進行治療。其他的併發症包括沮喪睡眠問題、對社會不舒服自殘行為

表3 與妥瑞症相關的問題,及有這些問題的病患比例

穢語症
(8 to 25%)
強迫行為
(30 to 50%)
強迫思考
(30%)
猥褻動作
(1 to 6%)
言語重覆
(30 to 60%)
行為問題
(60 to 80%)


猥褻的文字或言語


精確地排列東西

觸碰東西

反覆檢查

聞東西

舔東西

擦東西

把字寫到完美為止

反覆地洗手

 


心裡的言語重覆(某些字或某些詞)

猥褻的想法

數數或編組

想性方面的事

想著不該做的事(在學校裡坐在椅子上、親老師、在性方面觸碰別人、想著暴露自己身體)

 


摸下體

猥褻的手勢

在性方面觸碰別人

把頭放在別人的胸部

舔屁股


言語重覆(重覆別人的話)

姿勢重覆(重覆模仿別人的動作)

重覆自己的一些話或話的一部分


衝動

情緒搖擺

過度反應

表現狂

消極論

注意:這個清單並不詳盡,因為妥瑞症會發生的症狀範圍相當廣

rsn曰:看完這個表3後,你可能會想說:「唉唷!怎麼那魔恐怖!!」事實上,這邊列的太過於表面了,正如介紹強迫症的書都會提到,通常強迫症的人都非常非常地善良,因為不斷「提醒」自己不犯錯,結果導致一直想到那些自認為不好的事情,接觸妥瑞人的親友團可以放心,「妥瑞人是善良的!」詳細的解釋有空我會把它貼上來的!

4 強迫症的警訊

  • 因為常洗手,使得雙手變得粗糙有裂痕。
  • 做功課非常沒效率。
  • 考卷與作業常用橡皮擦一直擦,結果擦出洞來。
  • 重覆要求家人講奇怪的詞,或重覆問一樣的問題。
  • 持續地害怕生病。
  • 要洗的衣服戲劇化地變多。
  • 睡覺前要花很多時間準備。
  • 連續地害怕某種可怕的事會發生在某人身上。
  • 離開房子有困難。
  • 常常遲到。
  • 貯藏一些沒有用的東西。
  • 走路或坐下時使用奇怪的方式。
  • 用不合理的時間或過多的時間穿衣服。

病原(Etiology)

抽動的原因可以分類為自發性繼發性。表5列出繼發性抽動症的原因。自發性的抽動症與妥瑞症在病原學上有多種原因。基因是主要的原因,但環境因素也影響了可能性、嚴重程度與疾病的路徑。研究顯示,同卵雙胞胎中,一位患妥瑞症,另一位會有60%的機率也患妥瑞症,而異卵雙胞胎的比例則為10%。至於同時患妥瑞的模式為何,則尚有爭論。

有個基因理論倡言,一個正染色體會主導遺傳的外顯率和變數。在我們的經驗中,嚴重程度會受合併症的影響。因此,有必要發展一個合併症的中介研究,就算每一個合併症的嚴重程度是很低的。研究也發現在同卵雙胞胎中,尾狀核多巴胺D受體的不同也會影響兩人是否患妥瑞。

Walkup(人名)的研究單位則反對上述的「正染色體主導論」,他們提出的則是一個遺傳與多種環境因素的混合理論。研究者觀察到,下一代若是男生,比較容易出現抽動症狀,下一代若是女生,則比較容易出現強迫症,而沒有抽動症;這樣的觀察支持了這個理論:強迫症與臨床上的抽動症是會替換我們所想像的妥瑞基因的顯型

很多研究者開始研究一個次群體,就是那些由鏈球菌所引起的免疫神經精神疾病,而出現了妥瑞症、強迫症,或者兩種都有的人。

5 抽動症狀的繼發性因素

顯現抽動的主要神經疾病

後天造成

  • 頭部創傷
  • 腦炎
  • 撞傷
  • 席登罕氏舞蹈症
  • 一氧化碳中毒
  • 庫賈氏症
  • 神經性梅毒
  • 血糖過少

基因性

  • 亨丁頓舞蹈症
  • 神經細胞症
  • 腦部鐵蓄積性神經退化症
  • 自發性肌肉緊張不足症
  • 裘馨氏
  • 節結硬化
  • 染色體方面的疾病
  • 唐氏症
  • 先天性睪丸發育不全綜合症
  • XYY染色體症候群

顯現抽動的主要精神疾病

  • 精神分裂症
  • 亞斯柏格症候群
  • 心智遲緩

  會引起或惡化抽動的藥物

  • 古科鹼
  • Methylphenidate(利他能)
  • 安非他命
  • 匹莫林Cylert
  • 抗精神病劑
  • 抗抑鬱劑
  • 抗癲癇藥物
  • LevodopaLerodopa
  • 抗組織胺劑
  • 反副交感神經生理作用劑
  • 鋰鹽
  • 鴉片類藥物及其回收劑

資料來源:Kumar R, Lang AE. Tourette syndrome. Secondary tic disorders. Neurol Clin 1997;15:309-31.

診斷(Diagnosis)

要管理妥瑞症最重要的一點就是正確的診斷,妥瑞的抽動與其他疾病,例如舞蹈症肌肉緊張不足症所帶來的抽動有所不同。妥瑞的抽動會在正常活動中突然發生,而舞蹈症則是一種不重覆、不規則的運動型態;肌肉緊張不足症雖然是重覆性的,但通常不急促,也不會也時好時壞的路徑,雖然肌肉緊張不足症的路徑可能會時斷時續的。

管理妥瑞症的第二步是排除抽動症狀的繼發性因素。激發妥瑞症到什麼程度主要取決於患者的過去、家族的病史及患者的人格特質。一般含神經檢查項目的完整身體檢查是不可或缺的,大部分的病患也應該做促甲狀腺激素的檢查,因為抽動常常會伴隨甲狀腺機能亢進;應該檢查患者的咽喉培養菌以分出beta血溶性鏈球菌;如果患者發病出現急劇咽頭炎耳炎時,也應從患者身上取得抗鏈球菌血溶素O(ASO)滴定濃度與抗DNA-B。鏈球菌感染的微生物及血清併發關係可做為鏈球菌引起的自身免疫型妥瑞症(PANDA)的診斷證據。微生物與血清方面的發現可能是併發的,尤其是對兒童人口而言,長期間症狀的有出現及沒出現時的不同的微生物與血清關係會更加可信。

患者的腦波可能會隨妥瑞症而併發異常,腦波只能用在其抽動無法與癲癇區別時用以判斷。腦造影技術可能沒什麼幫助,其他的研究會依賴臨床上的表現。例如,如果青少年突然出現抽動及不適當的行為時,應該考慮做古科鹼及興奮劑的尿液檢查。如果患者的家族有帕金森氏症運動機能亢進相關的肝病病史的話,應該要接受血清銅與轉銅素研究以排除威爾遜症(Wilson's disease)。患者如果不知不覺中突然發病、抽動一直增加,或者患者本來就有抽動症及強迫症的家族病史,最好應該做個基本的檢查。

表2 抽動症的管理規則

圖2 抽動症的管理規則

管理(Management)

接下來的步驟應該包含妥瑞症的初步管理:(1)詳細的病歷──發病時間、家族病史、其他使用過的藥物、症狀的路徑及其證據。(2)病患所言與觀察到的行為的描述。(3)特定的追蹤觀察與參考問題。

圖2對於抽動症狀的管理提出了一個管理規則。合適的診斷可以解釋為何孩子一切平常卻會發生這些奇異難理解的行為。在我們的經驗裡,我們發現若是增加對家長、妥瑞兒及學校人員的教育,那麼需要藥物介入的孩子就會大大地減少。過去這15年來需要吃藥的妥瑞兒已經減少了大約50%!這是來自於書面報告的提供、支持團體與家長的連繫,以及學校人員的在職教育與電話諮詢等努力下的成果。

行為治療(Behavior Treatment)

正向的強化療程似乎對於管理抽動症狀最有幫助。行為可以分為兩種:(1)社交及課業能力方面的技能缺乏或需要注意;(2)過度行為,這類孩子的行為治療目標是減少他們的行為頻率。過度行為的治療應該要很小心,因為有些孩子接受妥瑞症的行為修正時,症狀會變得更加惡化。

藥物介入(Pharmacologic Intervention)

rsn曰:接下來講的這一段屬於專業領域,用藥應由專業醫師審慎判斷,以下翻譯僅供參考。不過,要注意的是,這篇論文發表於1999年,以下藥物多屬第二代精神科藥物,會有明顯副作用,請見報導。目前已有第三代精神科藥物,應與醫生溝通是否採用第三代精神科藥物,以免損及健康。

藥物介入的目的不應該是減少抽動到看不見的地步。控制抽動的目的應該是要以最小的藥物劑量提升病患的功能到可接受的程度。通常抽動只需要適度地減少。

目前最常用於治療妥瑞症兒童及成人的藥物是neuroleptic化劑haloperidol(Haldol,好度)與pimozide(Orap)與非典型的neuroleptic化劑resperidone(Resperdal,理思必妥);alpha腎上腺素前突觸收縮筋clonidine(Catapres)與guanfacine(Tenex,但此藥不能用在12歲以下的病童),以及較少用的benzodiazepine clonazepam(Klonopine)。對於症狀輕微或中等程度的病人,以及對neuroleptic會有副作用的病人,比較審慎的做法是先試clonidine或guanfacine。這些藥對於抽動症狀的控制比較適度,但也比較沒那麼有效。很多孩子服用後可能會比較不易怒不強迫,過動的現象也會得到改善。Clonidine的劑量範圍在每天2次,一次0.5毫克,到一天4次,一次0.1毫克;guanfacine的劑量範圍在每天2次,一次0.5毫克,到一天2次,一次1.5毫克。

多巴胺D2對抗藥是改善抽動症狀最有效的藥物,但卻會帶來很大的副作用。這類藥物最常用的是Haloperidol、pimozide與resperidone。這些副作用包括呆滯體重增加學業成績變差擔心學校拒絕的社交焦慮,以及出現動作方面的症狀,例如遲發性的運動困難。運動困難是一種可能無法恢復的neuroleptic的動作症狀,特徵是很類似抽動症的舞蹈症動作。Haloperidao的使用劑量範圍在睡前0.5到4毫克之間,pimozide的使用劑量範圍在睡前1到8毫克之間。服用pimoxide時,建議先做心電圖,並做後續的心電圖追蹤。

Clonazepam有時也會用在抽動症與妥瑞症的治療上。這種藥的副作用包括呆滯體重增加學業成績變差擔心學校拒絕的社交焦慮,合併過動症的孩子可能會使注意力惡化。clonazepam劑量範圍在每天2次,每次0.25毫克,到每天3次,每次1毫克之間。
大部分妥瑞症的人吃藥需要1到2年時間,大約15%的病人需要長期的藥物治療以控制抽動。當抽動顯得穩定並已經得到4到6個月的控制時,就可以緩慢、逐漸地減少劑量了。在此策略下,當症狀好轉時,吃藥也可以偶爾放個假,不需要一直吃;如果症狀較明顯,藥物就需要予以增量。許多有妥瑞症的患者也會合併其他的精神症狀,同時醫治這些症狀是有必要的。

對於合併症狀──過動症的治療一直是很具爭議性的,因為有些報告指出興奮劑會加速孩子的妥瑞發病,或增加一些患者的妥瑞嚴重程度。但若是患者有太過嚴重的過動症時,興奮劑就不該是種禁忌。興奮劑本身可能不會惡化過動症的路徑,在一些案例中,若要同時治療過動症及妥瑞症,可能有需要同時使用興奮劑(clonidine或guanfacine)與neuroleptic藥劑。clonidine或guanfacine本身也可能足夠治療這過動與妥瑞。若可能,藥物的介入應該最小化,尤其是用在兒童身上時。

治療強迫症方面,選擇性血清素再吸收抑制劑可能是有效的。使用這種藥物時,需要一段時期才看得到最佳的藥效,這段時期可能需要4到6週那麼久。行為療法對強迫症而言也是有效的。

圖3是一個簡化的量表,可以用來評量問題行為,這個量表可以當做一個用藥的參考。這個方法對於有多種發展問題的孩子而言特別有幫助,用量表衡量的好處在於我們常常無法回憶症狀改善了多少,這個量表可以幫助我們回憶。如同一般的規則,爸爸、媽媽、教師三者應該完成對孩子的評量,這些資料再交由醫療人員評估時,可以提供一個嚴重程度的基準。這個量表之後可以用來評估藥物的效果或追蹤及嚴重程度。

行為評量表

姓名:______

評分者:_______

日期:_____

 

受評量的症狀

 

一天發生

次數

 

場合

(體育場、家裡等)

 

嚴重程度

(圈選適合的分數)

 

 

 

無  中等  嚴重

_________

______

___________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

_________

______

___________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

_________

______

___________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

_________

______

___________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

_________

______

___________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

_________

______

___________

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


下列事情會讓症狀較好轉:


下列事情會讓症狀較惡化:

 


我想問的問題:

 

3 兒童妥瑞症及其問題行為的評量表

資料來源:Adapted from Goldenberg JN, Brown SB, Weiner WJ. Coprolalia in younger patients with Gilles de la Tourette syndrome. Mov Disord 1994;9:622-5.

最後(Final Comment)

抽動與妥瑞症並不罕見。家庭醫師可能是重要的資訊來源、指導者,並提供協助。

其他提供給患者、父母、教師及專業人員的資訊可至美國妥瑞症協會取得:

  • 地址:42-40 Bell Blvd., Bayside, NY 11361
  • 電話:718-224-2999

有關ADD/ADHD的資訊可至Children and Adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorders (CH.A.D.D.)取得

  • 地址81 Professional Pl., Suite 201, Landover, MD 20785
  • 電話:301-306-7070

有關強迫症的資訊可至強迫症基金會取得

  • Obsessive-Compulsive Foundation, Inc. (OCF)
  • 地址:90 Depot St., P.O. Box 70, Milford, CT 06460-0070
  • 電話:telephone: 203-878-5669.

作者(The Authors)

MOHAMMED M. BAGHERI, M.D.,

is serving a residency in dermatology at the Mayo Clinic in Jacksonville, Florida. He is a graduate of the University of North Dakota School of Medicine and Health Sciences.

JACOB KERBESHIAN, M.D.,

is clinical professor of neuroscience at the University of North Dakota School of Medicine and Health Sciences and program director of behavioral health services for the Altru Health System, Grand Forks, N.D. Dr. Kerbeshian received his medical degree from the University of Rochester School of Medicine and Dentistry, Rochester, N.Y., and served a residency in child psychiatry at Strong Memorial Hospital, Rochester.

LARRY BURD, PH.D.,

is assistant professor of pediatrics and neuroscience at the University of North Dakota School of Medicine and Health Sciences, Grand Forks. Dr. Burd received his doctorate in community health sciences from the University of Manitoba.

參考文獻

  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 1994.
  2. Burd L. Children with Tourette syndrome: a handbook for parents and teachers. 1995; CETP1300 S. Columbia Road, Grand Forks, ND:58202.
  3. Goldenberg JN, Brown SB, Weiner WJ. Coprolalia in younger patients with Gilles de la Tourette syndrome. Mov Disord 1994;9:622-5.
  4. Jankovic J, Rohaidy H. Motor, behavioral and pharmacologic findings in Tourette's syndrome. Can J Neurol Sci 1987;14:541-6.
  5. Lees AJ, Robertson M, Trimble MR, Murray NM. A clinical study of Gilles de la Tourette syndrome in the United Kingdom. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984;47:1-8.
  6. Santos CC, Massey EW. Tourette's syndrome. Tics, jerks, and quirks. Postgrad Med 1990;80:71-8.
  7. Singer HS. Tic disorders. Pediatr Ann 1993;22:22-9.
  8. Burd L, Kerbeshian J, Wikenheiser M, Fisher W. A prevalence study of Gilles de la Tourette syndrome in North Dakota school-age children. J Am Acad Child Psych 1986;25:552-3.
  9. Burd L, Kerbeshian J, Wikenheiser M, Fisher W. Prevalence of Gilles de la Tourette's syndrome in North Dakota adults. Am J Psychiatry 1986;143: 787-8.
  10. Erenberg G, Cruse RP, Rothner AD. The natural history of Tourette syndrome: a follow-up study. Ann Neurol 1987;22:383-5.
  11. Bruun RD. The natural history of Tourette syndrome. In: Cohen DJ, Bruun RD, Leckman JF, eds. Tourette's syndrome and tic disorders: clinical understanding and treatment. New York: Wiley, 1988.
  12. Haber SN, Wolfer D. Basal ganglia peptidergic staining in Tourette syndrome. A follow-up study. Adv Neurol 1992;58:145-50.
  13. Peterson B, Riddle MA, Cohen DJ, Katz LD, Smith JC, Hardin MT, et al. Reduced basal ganglia volumes in Tourette's syndrome using three-dimensional reconstruction techniques from magnetic resonance images. Neurology 1993;43:941-9.
  14. Moriarty J, Varma AR, Stevens J, Fish M, Trimble MR, Robertson MM. A volumetric MRI study of Gilles de la Tourette's syndrome. Neurology 1997;49:410-5.
  15. Singer HS, Walkup JT. Tourette syndrome and other tic disorders. Diagnosis, pathophysiology, and treatment. Medicine 1991;70:15-32.
  16. Singer HS, Butler IJ, Tune LE, Seifert WE Jr, Coyle JT. Dopaminergic dysfunction in Tourette syndrome. Ann Neurol 1982;12:361-6.
  17. Klawans HL, Falk DK, Nausieda PA, Weiner WJ. Gilles de la Tourette syndrome after long-term chlorpromazine therapy. Neurology 1978;28:1064-6.
  18. Butler IJ, Koslow SH, Seifert WE Jr, Caprioli RM, Singer HS. Biogenic amine metabolism in Tourette syndrome. Ann Neurol 1979;6:37-9.
  19. Singer HS. Neurobiology of Tourette syndrome. Neurol Clin 1997;15:357-79.
  20. Baumgardner TL, Singer HS, Denckla MB, Rubin MA, Abrams MT, et al. Corpus callosum morphology in children with Tourette syndrome and attention deficit hyperactivity disorder. Neurology 1996;47:477-82.
  21. Price RA, Kidd KK, Cohen DJ, Pauls DL, Leckman JF. A twin study of Tourette syndrome. Arch Gen Psychiatry 1985;42:815-20.
  22. Shapiro AK, Shapiro ES, Bruun RD, eds. Gilles de la Tourette's syndrome. New York: Raven, 1978.
  23. Pauls DL, Leckman JF. The inheritance of Gilles de la Tourette's syndrome and associated behaviors. Evidence for autosomal dominant transmission.
    N Engl J Med 1986;315:993-7.
  24. Van de Wetering BJ, Heutink P. The genetics of the Gilles de la Tourette syndrome: a review. J Lab Clin Med 1993;121:638-45.
  25. Wolf SS, Jones DW, Knable MB, Gorey JG, Lee KS, Hyde TM, et al. Tourette syndrome: prediction of phenotypic variation in monozygotic twins by caudate nucleus D2 receptor binding. Science 1996;273:1225-7.
  26. Walkup JT, LaBuda MC, Singer HS, Brown J, Riddle MA, Hurko O. Family study and segregation analysis of Tourette syndrome: evidence for a mixed model of inheritance. Am J Hum Genet 1996;59:684-93.
  27. Allen AJ. Group streptococcal infections and childhood neuropsychiatric disorder. Curr Opin 1997; 267-75.
  28. Jankovic J. Tourette syndrome. Phenomenology and classification of tics. Neurol Clin 1997;15:267-76.
  29. Burd L, Kerbeshian J. Treatment-generated problems associated with behavior modification in Tourette disorder [Letter]. Dev Med Child Neurol 1987;29:831-3.
  30. Kurlan R. Tourette syndrome. Treatment of tics. Neurol Clin 1997;15:403-9.
  31. Golden GS. The relationship between stimulant medication and tics. Pediatr Ann 1988;17:405-6,408.
  32. Sverd J, Gadow KD, Nolan EE, Sprafkin J, Ezor SN. Methylphenidate in hyperactive boys with comorbid tic disorder. Adv Neurol 1992;58:271-81.
icon首頁 icon網站地圖
icon妥瑞的知識 icon妥瑞的新聞
icon看故事,學妥瑞
icon妥瑞小撇步
icon妥瑞電影、傳記、小說
icon妥瑞人的文與詩
icon腦的知識 icon腦的新聞
icon妥瑞連結
iconrsn這個人
icon寫信給rsn
icon討論區 - 妥瑞人自我研究另開新視窗
Tic to Top